近日，多起医保基金流失大案被曝！央视新闻揭秘药店上万张手写处方，造成百万医保基金流失；武汉警方破获一起跨越21省、涉案金额高达200万元医保诈骗案。
万张手写处方单造成百万医保基金流失
据央视新闻报道，国家医保局大数据中心在筛查数据时发现，东北某地区有96人从药店购买的金额巨大，金额最大的参保人2年间购药金额超过百万元，引起了国家医保局的高度关注。
调查发现，这名患者服用的特药，购买流程本该非常严格，要经过定患者、定医疗机构、定责任医生、定处方、定零售药店的“五定”管理机制才是实施出售和购买，而真实情况却是，该患者服用的这款特药是由家人在当地药店购得，并不需要处方。
国家医保局飞行调查组随即对药店展开调查，通过检查购药留存相关票据发现了上万张手写处方单，且都是伪造，总计金额过亿元，造成百万医保基金流失。
处方药销售问题事关广大群众的生命健康，药店应该承担起药品安全的主题责任，把药品安全放在首位，自觉依法从事药品经营活动，保障公众的用药安全。此外，药品违规销售问题背后还涉及到国家医保基金安全，随着国家医保金飞行检查常态化，药店切记，不要打国家医保基金的“歪脑筋”，一定要合规销售药品。
“收、刷、套、寄、销”一条龙“医保卡套现”黑色产业链浮现
国家医保基金是人民群众生命健康安全的重要保障，但欺诈骗保案件却屡禁不止。近日，武汉警方破获一起跨越21省的诈骗医保基金案，打掉“收卡、刷卡、套现、寄递、销售”一条龙团伙，抓获22名犯罪嫌疑人，涉案金额高达200万元，涉事方为定点药店。
根据极目新闻报道，今年1月份，武汉市黄陂区医保局通过大数据排查发现，黄陂区两家药店的一种名贵药品的销量突然暴增：之前几乎没有销售记录，2023年1月份以来的销售额达到20余万元，因此存在骗取医保资金的嫌疑。武汉市公安局黄陂区分局与区医保局成立联合调查组，对两家药店开展调查。
调查组检查药店的销售记录，发现相关药品销售记录完整，药品分别被不同的顾客买走，似乎并无异常。但仔细对照台账的销售时间，查看药店的监控视频发现，这种药品出售时，药店内根本没有顾客。这是怎么回事？调查组询问销售这种药品的店员周某，周某称，他受人委托买药，通过远程扫描医保电子凭证二维码的方式，刷医保卡售出这种药品。
调查组分析，这种操作涉嫌违规使用医保基金，医保卡持卡人可能购得药品后转卖套利，导致医保基金遭受侵蚀，于是决定对此展开深入调查。
面对民警的深入追问，药店店员周某道出了事情经过。2023年1月份，周某接到一陌生男子打电话询问药店是否销售某名贵药品。尽管该药店此前没有卖过这种药，但周某想到有生意，应该想方设法留住顾客，遂称可以安排进货。对方进而询问，能不能远程刷电子医保卡二维码买药。周某称，虽然知道这种方式违反规定，但考虑到增加药店销售额，有利可图，于是同意了。
此后，周某频繁帮助该男子“线上购药”，对方发来电子医保卡二维码，周某便扫码售药。线上购药累积到一定数量后，便直接寄到周某指定的地址。为了应对检查，药店把销售记录做得很齐全。
根据销售记录，民警逐一联系这些曾经买药的医保卡持卡人，询问他们是否来过这家药店购买药品，这些持卡人都表示没有在该药店买药。民警进一步询问时得知，这些医保卡持卡人都联系过“医保卡套现”小广告上黎某的电话。黎某称，只要把医保卡二维码发给他，买了药品后，可以返还购药金额60%的现金。
民警调查确认，打电话给药店店员周某的男子正是黎某，黎某指定把药品寄到广东，收货人为男子梁某。民警抓获黎某、梁某后，据其交代，他们从2023年1月起开始“合作”，黎某散发小广告，以“医保套现名义”收集个人医保卡信息，并联系药店线上刷卡购药，低价转卖药品给梁某，梁某收到药品后，加价出售，赚取差价。
调查组研判，他们不仅在黄陂区两家药店刷卡购药，还与省内多家药店有关联。通过大量、深入地调查取证后发现，案件涉及全国21个省市，涉案金额200余万元。涉案人员由收药者、组织者、职业骗保人、中介、持卡人等5个层级组成，这伙人采用远程操作、互不见面的方式，骗取医保资金，形成了“收、刷、套、寄、销”一条龙的庞大黑灰产业链。
国家高压严打欺诈骗保监管力度持续增强
近年来，国家不断加强对医保基金安全监管，始终保持对医保骗保等对公侵财犯罪的严打高压态势，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。去年以来，打击医疗领域欺诈骗保的政策密集出台。
2024年9月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员实行“驾照式记分”，以实现动态精细化管理，遏制医保基金滥用现象的发生。
2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。另外，串换药品骗取医保基金支出的，相关人员也按诈骗罪处理。
2023年9月，国家医保局下发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作。
2023年4月，国家医保局等五部门联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
随着国家对欺诈骗保的监管力度持续增强，广大药店经营者需提高警惕，在日常经营活动中一定要合规经营，切实保障群众用药安全，坚决维护医保基金安全，不要为了眼前的个人利益而触犯法律红线。
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